Errores en la toma de PA, hipotension nocturna y enfermedad cerebrovascular

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Errores en la toma de tensión arterial en obesos:
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Los errores en la toma de tensión arterial desgraciadamente son frecuentes en la actualidad, y las personas con obesidad o que han sido obesas están en especial riesgo de sufrirlos por causas que voy a mencionar más adelante.

Todos los tensiómetros funcionan con los mismos principios, los digitales y los analógicos.

Los tensiómetros funcionan con dos técnicas la oscilométrica y la auscultatoria o de ruidos de Korotkoff, en la oscilométrica primero una cámara de aire presiona una arteria, y al perder presión y reestablecerse el flujo sanguíneo se detectan unas oscilaciones en cada latido, el comienzo de las oscilaciones se identifica con la tensión sistólica y el cese con la diastólica, en la técnica auscultatoria al perder presión la cámara de aire se producen unos ruidos o repiqueteos claramente identificables, y el comienzo de estos ruidos se identifica con la tensión sistólica y al cesar con la diastólica.

Pero esto no es tan fácil, en realidad es muy importante el tamaño de la cámara de aire y la presión que tiene.

¿Porqué? Es muy sencillo, todo es como el tiro al plato, es decir, es muy importante el tiempo que tarda la cámara de aire en perder presión.

La cámara de aire tiene que perder la presión justa en el momento preciso.

Por este motivo las cámaras de aire tienen varios tamaños, por que dependiendo del perímetro de brazo o miembro del paciente, la cámara tiene que tener más o menos aire, en los perímetros más grandes para que de tiempo a que la presión baje lo suficiente y en los perímetros más pequeños para mantener la presión el tiempo justo.

Por esto los fabricantes de los tensiómetros suministran muchos tamaños de manguitos o brazaletes, y los manguitos en los tensiómetros profesionales son intercambiables, por ejemplo el manguito para adultos estándar suele ser de 24 a 32cm de perímetros, esto quiere decir que la cámara de aire de su interior solo puede medir bien la tensión arterial en perímetros de 24 a 32cm, pero las dimensiones de la tela son 14cm de ancha por 50cm de larga, es decir que le abrocharía a una persona con 50cm de perímetro de brazo.

Los aneroides de accionamiento manual se pueden usar sobre el antebrazo auscultando la arteria radial, en el brazo auscultando la arteria braquial, en el muslo auscultando la arteria poplítea, y en la pantorrilla auscultando la arteria tibial posterior o la dorsal del pie.

Los aneroides de accionamiento manual se pueden usar con la técnica oscilométrica y la auscultatoria, pero primero es necesario obtener la presión de inflado o presión de obliteración, y se obtiene palpando el pulso en la muñeca al mismo tiempo que se infla el manguito mientras está en el brazo por ejemplo, al dejar de notar el pulso se continua 30mm más y se para, a continuación se desinfla a 3mm por segundo y cuando se vuelve a notar el pulso esa es la presión de obliteración, en el caso de la técnica oscilométrica es necesario sobre inflar el manguito 30mm más de la presión de obliteración, y al desinflar el manguito a 3mm por segundo se podrá observar una oscilación de la aguja del barómetro, el comienzo de las oscilaciones es la presión sistólica y el cese la diastólica.   

Los tensiómetros digitales solo funcionan con la técnica oscilométrica, y si son de muñeca solo se pueden poner en la muñeca y los de brazo sobre el brazo.

Todos los tensiómetros tienen que estar homologados con el sello CE, pero los digitales que se usan en los centros médicos tienen que estar homologados en la Unión Europea y tener el sello CE, y además estar validados en dos organizaciones internacionales, la AAMI (la Asociación para el Avance en Instrumentación Médica) y la BHS (Sociedad Británica de Hipertensión).

Estas dos sociedades médicas, son las únicas en todo el mundo que ponen a prueba a los tensiómetros digitales comprobando su funcionamiento de forma científica y veraz. 

¿Porqué los obesos están especialmente en peligro?
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Es por que las personas obesas suelen tener un perímetro de brazo mayor que la media, y el error más frecuente entre los profesionales es no medir el perímetro de brazo de los pacientes, esto puede provocar que a muchos obesos le pongan un manguito de tamaño incorrecto.

Relación entre los errores al medir PA y el aumento de ictus y lesiones cerebrovasculares:
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Hipotensión nocturna y enfermedad cerebrovascular silente:
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Dr. Jesús Pérez Nellar,  Dr. Germinal Álvarez Bastardo y Dra. Aisa Peña Casanovas

La introducción de técnicas para el monitoreo ambulatorio de la presión arterial ha permitido obtener información acerca de las variaciones diurnas de la presión arterial. El patrón de dipper acentuado que equivale a hipotensión nocturna pudiera tener una relación causal específica con enfermedad cerebrovascular silente y lesión de la sustancia blanca mediada por hipoperfusión cerebral. Se presentó un caso con lesiones de la sustancia blanca cerebral sin factores de riesgo vascular convencionales, en el que el monitoreo ambulatorio de la presión arterial demostró una hipertensión ligera con un patrón de dipper acentuado, una condición fisiopatológica susceptible de ser modificada. En el futuro, esta técnica, al parecer, tendrá un uso más extendido en la enfermedad cerebrovascular, especialmente en los ictus lacunares y hemodinámicos, así como en las lesiones vasculares crónicas de la sustancia blanca cerebral.

Palabras clave: Hipotensión, leucoaraiosis, cerebrovascular.

La introducción de técnicas para el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) ha permitido obtener información acerca de las variaciones diurnas de la presión arterial (PA). En sujetos normales, la PA disminuye entre un 10 y un 20 % durante el sueño, este patrón se conoce como dipper. Se han descrito 3 patrones anormales de variaciones de la PA durante el sueño: no dipper (caída de la PA durante el sueño entre 0 -10 %), dipper reverso (PA nocturna mayor que la diurna) y dipper extremo o acentuado (caída de PA durante el sueño mayor del 20 %) lo que se corresponde con hipotensión nocturna.

Los patrones con hipotensión nocturna relativa han sido relacionados tradicionalmente con el daño a los órganos diana, incluyendo el sistema nervioso. Katsuo y otros han reconocido que el patrón de hipotensión nocturna pudieran tener una relación causal específica con enfermedad cerebrovascular silente y lesión de la sustancia blanca mediada por hipoperfusión cerebral. Se presenta un caso con lesiones de la sustancia blanca cerebral sin factores de riesgo vascular convencionales, en el que el MAPA demostró una hipertensión ligera con un patrón de dipper acentuado.

Presentación del caso:
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Una mujer de 62 años con antecedentes de salud previa que presentó un episodio vertiginoso por lo cual le realizan una imagen por resonancia magnética (IRM), en la que se encuentran varias imágenes hiperintensas en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales con la apariencia de infartos lacunares, así como un área de leucoaraiosis más acentuada por fuera del trígono del cuerpo del ventrículo lateral izquierdo. Este hallazgo motiva una consulta neurológica. La paciente no tenía otros síntomas relativos al sistema nervioso. El examen neurológico era normal, las funciones mentales estaban intactas, con Minimental State  de 30/30. La PA era 120/85 y el resto del examen físico general fue normal. Las siguientes investigaciones fueron normales: conteo hemático, glucosa, creatinina, colesterol, LDL, triglicéridos, HDL, ECG, ecocardiograma transtorácico, ecodoppler carotídeo.

MAPA: Se monitorizó la PA durante 24 h continuas, con el equipo Hipermax, producido en Cuba por el Instituto Cubano de Investigación Digital con el asesoramiento técnico del Grupo de Hipertensión Arterial del Hospital Hermanos Ameijeiras. Se realizaron 91 mediciones de la PA, pero solo resultaron válidas 49. La PA se encontraba por encima de 140/90 en el 43,8 % de las mediciones diurnas y en 41,2 % de las mediciones nocturnas. El promedio de la PA diurna fue de 139/91 y el de la nocturna 126/73. El estudio demostró una hipertensión ligera, sin embargo, el hallazgo más relevante fue la caída mayor del 20 % de la PA media durante la noche, lo cual corresponde con un dipper extremo.

Discusión:
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En los pacientes con dipper acentuado, la prevalencia de infartos silentes es alta, lo cual sugiere que la hipoperfusión nocturna pudiera ser un factor de riesgo importante de la enfermedad cerebrovascular.

El ictus tiene una presentación circadiana, con un pico de incidencia en las primeras horas de la mañana, lo cual indica que los mecanismos fisiopatológicos pudieran operar con mayor intensidad durante la noche.

En la paciente que describimos existen lesiones vasculares silentes en la sustancia blanca cerebral, en ausencia de los factores de riesgo vascular clásicos. El hallazgo de caída nocturna de la PA nos hace pensar que, en este caso, la hipoperfusión cerebral nocturna tenga un papel trascendental en los mecanismos de isquemia cerebral.

El MAPA en pacientes con ictus, puede revelar una condición fisiopatológica susceptible de ser modificada. Es conocido que los factores de riesgo tradicionales sólo explican parte de la incidencia de ictus y que otros factores no bien reconocidos deben estar actuando.

La hipoperfusión nocturna pudiera actuar de forma combinada y compleja junto a otros mecanismos, especialmente en los ictus lacunares y hemodinámicos, así como en las lesiones vasculares crónicas de la sustancia blanca. En el futuro, es muy probable que el MAPA tenga un uso más extendido en la enfermedad cerebrovascular.

Comentario final:
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Como se puede observar la tensión baja por la noche, y el porcentaje de ictus es mucho mayor a primera hora de la mañana, justo cuando la gente se levanta de la cama.

También se pone de manifiesto la relación entre los ictus y la hipotensión o tensión arterial baja, y por lógica los errores al medir tensión arterial pueden provocar que mucha gente sana tome pastillas para la tensión quedándose con hipotensión diurna, y que por la noche su tensión puede bajar aún más provocando lesiones cerebrales durante el sueño, además de permitir una bajada brusca en el flujo sanguíneo al cerebro en el momento de levantarse de la cama provocando un ictus.

En la actualidad no están bien definidos los limites en los que se considera una tensión arterial sana, ya que estos limites pueden variar mucho en los seres humanos, como se ve en el estudio médico la tensión arterial es una cosa que varia 24 horas al día los 365 días del año, y que algunas personas pueden necesitar tener una tensión ligeramente elevada para evitar lesiones cerebrales por la noche, y con esto se pone de manifiesto la necesidad de que antes de poner un tratamiento contra la hipertensión, se haga un estudio del paciente mucho más afondo de lo que se hace ahora para evitar futuras lesiones cerebrales....